DANIRAY

Pieter Calandlaan 1129,
1069 SE Amsterdam
Tel. 020 66 72 996

 

1. Bent u op dit moment onder behandeling van een arts/specialist?    NEE

Ja,......................................................................................................................................

2. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?    NEE

Ja,.......................................................................................................................................

3. Gebruikt u medicijnen / verdovende middelen?                                NEE

Ja,.......................................................................................................................................

4. Heeft u problemen met uw hart / luchtwegen?                                NEE

Ja,........................................................................................................................................

5. Heeft u een hoge / lage bloeddruk?                                                 NEE

Ja,........................................................................................................................................

6. Heeft u een bloedziekte / verhoogde bloedingneiging?                    NEE

Ja,........................................................................................................................................

7. Bent u ergens allergisch voor?                                                         NEE

Ja,........................................................................................................................................

8. Heeft u op dit moment een besmettelijke ziekte?                           NEE

Ja,........................................................................................................................................

9. Zijn er nog andere bijzonderheden over de gezondheid?                 NEE

JA,.......................................................................................................................................

 

  • Handtekening:_______________________________________
  • Deze informatie is belangrijk voor uw tandarts: probeer zo volledig en eerlijk mogelijk de informatie op te schrijven.

    Uiteraard wordt de informatie strikt vertrouwelijk behandeld.